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NAME

हिंदी में नाम

आवेदक से सम्बन्ध / Relation to the applicant *

पिता का नाम {हिन्दी} *

Father Name {अंग्रेज़ी} *

माता का नाम {हिन्दी}

Mother Name {अंग्रेज़ी} *

Salutation * *

अन्य स्रोतों से आय*

कुल आय (वार्षिक)*

थाना

डाकघर / Post Office *

Village/ग्राम

अंचल / Circle *

अनुमंडल / Sub-Division

प्रखंड / Block *

Date

जिला

अधिकारी नाम